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作者:健康报   来自:健康报  时间:2019-8-2   文章点击率:  欄目點擊率:

  ——(《健康報》2019年7月30日第08版)

  近日,在美國芝加哥舉辦的第114屆美國泌尿外科年會上,北京大學第三醫院泌尿外科主任馬潞林及王國良教授受邀進行了腎癌伴下腔靜脈膈上癌栓不開胸切取手術經驗的彙報交流,獲得了國際泌尿外科同行的認可。這一技術極大改善了膈上癌栓患者的圍手術期並發症,降低了患者費用,避免患者因病致貧。

   膈上癌栓仍是外科难点

   局部进展期肾癌中有4%~10%合并下腔静脉瘤栓,约1%瘤栓会延续至右心房。肾肿瘤伴膈上瘤栓的处理对泌尿外科医生而言仍是个挑战。

   全身治疗包括靶向治疗仍不能根治瘤栓,所以外科手术是必要手段,完整切除肿瘤和瘤栓仍是获得长期存活的唯一途径。

   目前,膈上瘤栓手术常规处理方法是心肺体外循环,必要时辅助低温心脏停搏,以获得清晰的取栓视野,并且当瘤栓脱落时可以及时取栓。

   然而,开胸手术增加了患者的创伤,降温和复温过程延长了手术时间,低温心脏停搏也会带来相关的并发症。具体来说,体外循环及低温会影响血小板功能,全身肝素化则会加重凝血功能障碍,引起出血量增多、败血症和多器官功能衰竭等并发症。同时,体外循环会引起肾功能障碍,甚至出现急性肾功能衰竭。低温心脏停搏取瘤栓的围手术期死亡率可达3%~16%。文献报道Ⅲ~Ⅳ级瘤栓的手术并发症发生率可达17.5%~47%,围手术期死亡率可高达40%。

   上述这些因素都促使泌尿外科医生积极寻找其他替代技术来治疗肾癌合并膈上下腔静脉癌栓。

   取栓技术迎来新改进

   近年来,北医三院泌尿外科采取经腹经膈肌途径处理膈上瘤栓,通过游离切开膈肌中心腱或者直接切开膈肌,经食道超声引导下用手指推挤或使用Foley尿管球囊拖拽将瘤栓由膈上变为膈下,可以在无须胸部切口,也不需进行体外循环和低体温的情况下成功取出瘤栓,并发症发生率明显降低。

   在处理肝后下腔静脉时,国外常采用背驮式翻肝来暴露,虽然显露良好,但是肝后段腔静脉的上半段被肝脏“C”形包裹,腔静脉游离困难;背驮式翻肝费时较多;肝短静脉处理不当易出血;同时增加了损伤肝静脉的风险。如果腔静脉瘤栓合并Buddi-Chiari综合征,会引起肝瘀血,背驮式翻肝可能会增加出血量和翻肝难度。

   因此,我们也对这项技术进行了改进,对于瘤栓无粘连者无须采用背驮式翻肝技术,只是将肝脏向下翻,显露下腔静脉和膈肌,降低了手术难度和风险。

   北京大学第三医院泌尿外科至今已为12例肾癌膈上瘤栓患者进行了不开胸手术治疗,均取得了良好的效果,也是目前国际上应用此项技术最多的中心之一。

   找准新技术适应人群

   上述技术适合于瘤栓达到膈上下腔静脉或者刚进右心房,未侵犯腔静脉或者右心房,并且心房内瘤栓不能太大,可以推到膈下取出的患者。但是此方法在将瘤栓由膈上推挤至膈下的过程并非在直视下进行,应在经食道超声指引下小心进行,避免瘤栓脱落或遗留。

   采用游离膈肌中心腱或切开膈肌,可经腹部切口经膈肌显露心包段腔静脉或右心房,切取癌栓。但是在切开膈肌时,应避免损伤膈神经,以防术后膈肌麻痹。此方法的缺点是由于缝合腔静脉壁易出血,膈肌中心腱和腔静脉之间很难完全关闭,在有腹水的情况下,容易出现胸腹漏。因此,术前因合并Buddi-Chiari综合征等原因导致围手术期腹水的病例,术后容易发生胸腹漏而引起胸腔积液,不宜采用此方法。

   膈上癌栓是癌栓中级别最高的,风险也是最大的,不可单纯依赖泌尿外科一个科室的努力,也需要麻醉科围手术期管理及经食道超声的监控,普外科术中辅助翻肝和暴露下腔静脉,心外科随时准备开胸建立体外循环以及癌栓脱落后的抢救治疗,重症监护室对患者术后平稳过渡的辅助治疗等。任何一个环节的失误,都有可能造成不可挽救的结果,所以多学科合作是治疗膈上癌栓的重要措施。

   不开胸、经腹经膈肌取膈上瘤栓经过近些年北医三院泌尿外科的研究,对于部分患者是安全、有效的,初步的肿瘤治疗效果也是值得肯定的,但是一定要由具有丰富取癌栓经验的团队或医院进行治疗,以保证和提高患者的治疗效果。新方法虽为临床工作提供了一种新思路,但尚需进一步积累更多病例,或进行多中心合作研究,或与其他取膈上瘤栓的手术方法进行前瞻性对照研究,才能得到更多结论。

  原文鏈接:http://wap.cnki.net/touch/web/Newspaper/Article/JIKA201907300083.html