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作者:刘忠军   来自:骨科  时间:2010-1-6   文章点击率:  欄目點擊率:
康複治療是骨關節炎的治療方法之一,多數輕、中度骨關節炎病人需要康複治療,一些患者單獨應用康複治療就可以緩解疼痛、減緩病程。然而,康複治療往往易被骨科醫師忽略;另一方面,由于社區醫療不健全,患者集中在大型綜合醫院,很難得到有針對性的康複治療。因此更有必要強調康複治療的必要性。
所謂康複治療包括有益于骨關節病的體育鍛煉、器械練習。
醫學研究表明:有氧鍛煉能有效提高老年骨關節炎患者的生理儲備指標,另外有可信證據證明鍛煉不加重疼痛或加快疾病進程。[i]骨關節炎對運動系統有多種影響,包括:疼痛、腫脹、運動範圍受限、肌肉無力、不穩定等。這些症狀也表現在不喜運動的正常人群中。骨關節炎患者與缺乏于運動人群有相同的症狀提示缺乏運動可加重關節炎的病情。骨關節炎患者和缺乏運動者通過鍛煉同樣可以減輕各種症狀。[ii]
康複鍛煉的首要目的是改善患者的功能。制定康複鍛煉計劃之前需要進行患者的全面評價,包括:目前接受的治療、關節疼痛、炎症、穩定性、活動範圍、肌無力等。以上數據提供制定鍛煉計劃的依據。同時要評價患者有無可以因鍛煉而加重的潛在疾病。多數老年人合並心血管疾病,在增加運動量之前需要全面的心血管檢查。以下是鍛煉禁忌症:
絕對禁忌:
相對禁忌症
不能控制的心律失常
心肌病心瓣膜病
三度傳導阻止
高血壓
近期心電圖改變
不能控制的代謝疾病
不穩定心絞痛
 
急性心肌梗塞
 
急性充血性心衰
 
鍛煉處方的第一部分是醫生指導的治療練習,針對引起功能缺陷的症狀,例如:疼痛、關節活動範圍受限、肌無力。第二部分患者自己進行的健康練習,目的是使患者獨立生活和提高生活質量。無論治療還是健康練習都包括關節的屈伸性、力量、耐力練習,要求在總原則基礎上對不同患者制定具有個性的鍛煉處方。
健康教育也是必不可少的。要讓患者了解鍛煉的目標和鍛煉的好處,患者應該清楚自己鍛煉處方的細節(如:強度、持續時間、頻率)以及注意事項。知道過量練習的表現:活動中關節痛、活動後疼痛超過1-2小時、腫脹、疲勞、無力,以便調整鍛煉參數。
基礎練習原理和參數
鍛煉處方可以改善屈伸性、力量、耐力是基于超負荷和專一性理論。超負荷理論指出當肌肉承受超過通常的應力,肌肉産生適應,容積變大。超負荷可以通過增加運動強度、時間、頻率實現。專一性理論指出骨骼肌能力的提高是由訓練方法決定的。例如,要鍛煉膝關節伸肌,股四頭肌抗阻鍛煉效果優于踩自行車練習。
練習參數包括:強度、時間、頻率和漸進計劃。強度用個體最大能力的百分比表示。持續時間對于有氧運動就是一組運動的時間或一周運動的時間總和,對于抗阻練習持續時間是指練習的組數和每組包括的次數。頻率指每周鍛煉的次數。漸進計劃指對強度、時間、頻率的調整,對于大多數老年人,最初的適應鍛煉需要2-3月,此後,可以每周增加2.5%的強度或時間(不是同時增加)。
鍛煉技術根據肌肉收縮分類,肌肉收縮分爲靜止和運動收縮。靜止或稱爲等長收縮不改變肌肉長度不活動關節。等長收縮練習局限性在于:維持關節于某一角度的肌肉得到鍛煉,其他角度的肌肉沒有鍛煉。運動收縮改變肌肉的長度和活動關節,進一步分爲等張收縮和等速收縮。等速收縮是通過機器實現恒定角速度關節活動。等張收縮時關節對抗恒定阻力産生的關節不等速活動,對于骨關節炎的患者推薦使用等張收縮鍛煉肌肉力量,等張收縮接近日常關節活動的狀況。
如何制定鍛煉計劃
鍛煉計劃應該重點解決患者認爲影響生活的最主要問題。應具備短期和長期目標,患者要參與計劃的制定,短期目標在2-3周可以達到,短期目標的實現可以增強患者的信心和鍛煉的興趣。鍛煉時間從每天20分鍾、每周2天開始,隨著患者能力提高逐漸增加。每次鍛煉包括熱身活動、鍛煉和調整三個階段。熱身活動5-10分鍾,低強度的關節重複活動;鍛煉內容包括關節屈曲、力量、耐力練習(以下分述);調整期5分鍾,可以無阻力伸展鍛煉的肌肉。
關節活動練習
關節活動練習通常是康复过程的第一步。主要目的是减轻僵硬,增加关节活动,防止软组织挛缩。[iii]炎性關節炎和非炎性關節炎的活動範圍是不同的,類風濕關節炎的急性期關節活動應在無痛範圍內,非炎性關節炎進行無阻力關節伸展,在患者舒適的範圍內進行輕柔的關節活動同時關節活動的最後要有一定的阻力。
注意事項:
1、  轻度疼痛和僵硬时选择睡前锻炼。
2、  锻炼前洗热水澡或局部热敷。
3、  锻炼前尽量放松。
4、  关节运动缓慢,在患者舒适的范围内运动,关节运动最后有一点阻力。
5、  在关节运动最后角度停留10-30秒。
6、  避免疼痛,炎症期减小活动范围。
力量練習
抗阻力鍛煉可以有效改善肌肉力量穩定關節。[iv]制定計劃是要考慮以下幾點:
1、關節穩定性和炎症的程度。
2、不使肌肉疲勞。
3、阻力必須小于肌肉最大力量。
4、炎症活動期,應作等長肌肉練習或無阻力關節活動,次數減少。
5、炎症期的關節不能做等張肌肉練習。
6、關節疼痛超過一小時和關節腫脹提示運動過度。
力量練習又分为等長練習和等张练习。
等長練習
等長練習目的是增加肌肉力量、提高耐力、为更大运动量活动做准备。通常,炎症期和不稳定的关节先进行等長練習,肿胀和疼痛的关节炎患者也可以很好的适应等長練習。练习时遵循以下原则:
1、  强度:由低强度等长收缩开始,<40%最大自主收缩,逐渐增加到70%最大自主收缩。
2、  时间:收缩持续6秒,开始每群肌肉收缩一次,患者耐受后可增加到8-10次,每次收缩间隔休息20秒。
3、  频率:炎症期每天2次,炎症消退后每天5-10次。
4、  进展计划:开始,等长收缩在患者能忍受的肌肉长度进行,疼痛和炎症消退后,等长收缩可以在不同的肌肉长度和关节角度进行。进一步,进行抗阻力活动。
5、  注意:过长时间的等长收缩可升高血壓(>10秒)。
表中列出需要鍛煉的肌肉群:
頭頸
伸肌,屈肌
前屈,伸,收,展,外旋,內旋,提肩胛和降肩胛肌
伸,屈
前臂和腕
旋前,旋後,伸腕,屈腕
屈指,伸指,拇指內收、外展
軀幹,下腰
前屈,伸,側彎,旋轉,
前屈,伸,內收,外展,外旋,內旋
伸,屈
踝,足
背伸,屈,內翻,外翻,趾屈,趾伸
等張收縮練習
等張收縮練習可有效改善老年人的能量代谢、胰岛功能、骨密度。[v]等張練習模擬日常生活肌肉活動,是非炎性關節炎的主要鍛煉方法。推薦的鍛煉方法:
1、  老年人建议做8-10组主要肌肉的抗阻力运动。
2、  强度为60-80%1RM(1RM=肌肉全程收缩所对抗的最大阻力)。
3、  每组练习10-15次,或者到自我感觉疲劳为止。
4、  每周做2-3天,每次练习至少间隔一天,以便肌肉恢复。
5、  循序渐进每周增加5-10%强度或持续时间。
有氧運動
有氧運動可引起多种生理改变,阻止机体衰老。包括:提高机体最大耗氧量、改善胰岛功能、调节血浆脂蛋白组成、降低血压。[vi]
1、  根据不同情况选择锻炼方法(疾病是否活动,关节稳定性,患者爱好)。应选择几种锻炼方法,避免过度磨损某一关节,避免患者对单一锻炼感到乏味。常用的方法有:骑车、游泳、散步、跳舞、太极拳,或者做器械练习,还包括轻度劳动:溜狗、修草坪、扫院子。水中运动非常适合骨关节炎患者,水温在36℃可以减轻肌肉疼痛,水的浮力减少关节所受应力、增加关节无痛活动范围、提供肌肉练习的阻力。
2、  对于大多数骨关节炎的老年患者合并心血管疾病,应从低—中度运动量开始。测量运动强度的方法有:最大耗氧量、最大心律(HRmax)、心律儲備(HRreserve=HRmax-HRrest)、談話試驗(患者可以從運動中輕松恢複,自如交談,不氣促)。老年患者運動量應控制在50-60%最大心律,每周增加不超過2.5%。
3、  每天的锻炼时间是20-30分钟。对于不能坚持连续锻炼的患者,可分成4-5次完成(每次<5分钟),强度提高到55-60%最大心律。随着健康水平提高,延长每次锻炼时间直到20-30分钟。
4、  每周锻炼3天,不超过4天。
5、  开始2-3月适应,以后可以每周增加2.5%的强度或时间。
6、  注意循序渐进,不要过度劳累,以免损伤骨关节与肌肉组织。
老年型骨關節炎造成慢性疼痛,缺乏運動,生活依賴性增加,健康水平下降。通過科學的鍛煉可以減輕疼痛,恢複功能,阻斷疾病引起的惡性循環,同時增加了肌體的儲備能力,提高了健康水平。